IDDSI 4级（糊状）完整指南：标准、检测与居家制作
核心要点： IDDSI 4级糊状（Pureed）是吞咽障碍饮食管理中最常见的固体质地等级之一，适用于咀嚼功能严重受损或需要最大化口腔控制的患者。4级食物的质地界定精确：均匀、光滑、无颗粒、不需咀嚼，能从茶匙上缓慢滑落但不会流动如液体。本指南提供质地标准定义、居家检测方法、制作技术以及如何在保证营养密度的同时达到正确质地。
阅读前须知五点事实：
- IDDSI 4级糊状不等于”打碎的食物”：打碎不均匀、含有小块或纤维的食物不符合4级标准，可能对口腔控制差的患者构成风险（IDDSI Framework 2019）。
- 勺子倾斜测试是4级固体的标准验证方法：食物应在1—4秒内从倾斜（垂直）的茶匙上缓慢滑落——不是立即流下（过稀），也不是完全不动（过硬）（IDDSI测试方法手册，2022）。
- 4级食物也可有不同硬度范围：从非常柔软的薯泥（接近5级边界）到较稠的豆沙泥，都可能在4级范围内——勺子测试是判断边界的客观工具。
- 营养密度是4级饮食的主要临床风险：糊状食物含水量高、体积大，若不进行营养强化，患者在进食量有限时极易出现营养不良（Keller等，《临床营养》，2019）。
- 进餐时4级食物的温度管理很重要：部分糊状食物（如淀粉类）在温度变化时质地会发生变化，配制后应在合适温度下再次测试再喂食。
1. IDDSI框架与4级的定位
IDDSI（国际吞咽障碍饮食标准化行动）于2019年发布了覆盖液体（0—4级）和固体（3—7级）的完整框架，目前已被包括部分大陆三甲医院和康复机构在内的国际医疗机构广泛采用。
固体质地等级一览：
| 等级 |
名称（中文） |
英文名 |
核心特征 |
| 3级 |
流质/中等稠液体（重叠） |
Liquidised |
可倒出，不需咀嚼，勺可挖但不保形 |
| 4级 |
糊状 |
Pureed |
均匀光滑，勺子测试1—4秒滑落，无颗粒 |
| 5级 |
细泥状 |
Minced & Moist |
可含3—4毫米软小块，需轻微咀嚼 |
| 6级 |
软质切小块 |
Soft & Bite-sized |
块≤15毫米，需咀嚼但不需大力 |
| 7级 |
普通饮食 |
Regular |
无限制 |
4级的适用情况：
- 口腔肌肉控制严重受损（脑卒中、帕金森病晚期、重度痴呆）
- 完全无法咀嚼（严重牙齿缺失、颌骨手术后）
- 咀嚼会导致疲劳并引发误吸
- 作为从管饲过渡到经口进食的起始等级
2. 4级质地的精确定义
2.1 核心质地特征
符合IDDSI 4级标准的食物必须同时满足以下所有特征：
必须具备：
- 均匀光滑，无任何颗粒、块状或纤维（过筛去除一切固体成分）
- 内聚性好：不会在口腔中分散成碎块，保持整体形态移动
- 不黏牙：不会粘附于上颌或牙龈，不需舌头费力去清除
- 用茶匙取出时能维持形状，但会缓慢流动/变形
不允许出现：
- 任何可见的颗粒、种子、果皮、纤维或筋膜
- 皮、壳、骨或膜（即使非常薄也不允许）
- 硬芯或硬块（如未充分烹熟的蔬菜中心）
- 液体析出（食物和液体分离，患者可能单独误吸液体部分）
4级 vs 3级界限：
4级食物用茶匙挖起能保持形状；3级（流质）则会从茶匙上流出，无法保形。若食物在不倾斜茶匙的情况下自行流淌，则属于3级或以下。
4级 vs 5级界限：
4级完全均匀，无任何颗粒；5级允许含≤4毫米的软小块，且需要轻微咀嚼压力。用舌头抵上颌就能轻松破碎的食物如果不均匀，可能属于5级而非4级。
3. 居家IDDSI测试方法
3.1 勺子倾斜测试（Spoon Tilt Test）——4级固体的核心测试
所需工具： 标准茶匙（容量约5毫升）、待测食物、计时器
操作步骤：
- 用茶匙舀取一满匙待测食物
- 将茶匙翻转至垂直（勺底朝上）
- 同时开始计时
- 观察食物脱离茶匙的方式：
| 结果 |
判断 |
| 在1秒内立即流下 |
不符合4级（过于稀薄，接近3级） |
| 在1—4秒内缓慢滑落 |
符合4级（理想结果） |
| 超过4秒才脱落，或完全不脱落 |
不符合4级（过于硬挺，接近5级或更高） |
重要细节：
- 测试应在食物计划喂食的温度下进行（热食在热态测试，冷食在冷态测试）
- 若食物在室温下硬化（如某些含明胶食物），须模拟口腔温度（约37°C）
- 过筛程度不足导致的颗粒感，即使通过勺子测试，也不符合4级标准
3.2 分叉测试（Fork Pressure Test）——辅助确认软硬度
适用于： 确认食物是否符合”无需咀嚼力”的要求
操作步骤：
- 将少量食物放在食指上
- 用拇指轻压（约相当于舌压）
- 食物应在轻压下即完全变形，不反弹
若需要用力才能压碎，说明硬度超出4级范围。
3.3 肉眼均匀性检查
在勺子测试通过后，用肉眼和光线进行均匀性检查：
- 举起一勺食物对着光源观察
- 检查是否有可见的颗粒或纤维
- 若不确定，将食物铺薄在白色盘子上观察
4. 居家制作技术
4.1 设备选择
料理机（Blender）：
- 最适合4级糊状食物制作
- 高功率料理机（>500瓦）可将纤维更彻底打碎
- 每次操作后须用热水+洗洁精彻底清洁，防止细菌滋生
食物处理机（Food Processor）：
- 适合处理较硬食材（肉类、根茎类蔬菜）的初步处理
- 通常无法达到4级所需的均匀度，需配合料理机使用
磨泥器/细网筛（过筛步骤）：
- 打碎后过筛是确保4级均匀度的关键步骤
- 孔径约1—2毫米的不锈钢细网筛是推荐工具
- 豆类、蔬菜、肉类过筛前须充分软化烹煮
手持搅拌棒（Immersion Blender）：
- 方便在锅中直接操作
- 功率通常低于台式料理机，纤维类食材可能处理不均
- 适合汤类、粥类的均匀化处理
4.2 食材选择指南
容易达到4级质地的食材（推荐首选）：
- 根茎类：土豆、山药、芋头、南瓜、胡萝卜（充分烹煮后）
- 豆类：绿豆、红豆（去皮后打泥）、豆腐（直接打泥或过筛）
- 鱼类：鱼肉（去骨去皮，与汤汁一起打）
- 禽肉：鸡胸肉（充分烹煮，与骨汤打）
- 蛋类：蒸蛋羹（直接食用或打匀）、蛋黄泥
- 粮食类：大米粥（充分熬至软烂后打匀）、燕麦糊
需要特别处理才能达到4级的食材：
- 牛肉/猪肉：纤维多，须充分炖煮后过细筛，或使用肉泥/肉松混合汤汁
- 绿叶蔬菜：纤维粗，建议仅保留菜汁，或与土豆泥混合稀释纤维密度
- 豆腐皮/腐竹：质地韧，不适合直接使用
应避免的食材：
- 坚果、种子类
- 未去皮的蔬果（番茄皮、豌豆皮等）
- 含有较多筋膜的肉类（如腱子肉）
- 含软骨或碎骨的食物
4.3 制作步骤标准流程
以土豆泥（代表性4级食物）为例：
- 土豆去皮，切块，蒸至完全软烂（筷子可轻松穿透）
- 趁热放入料理机，加入适量肉汤或牛奶（增加营养密度和口感）
- 高速搅打2—3分钟至完全均匀
- 过细网筛，去除可能残留的纤维
- 加入少量植物油（麻油、橄榄油）增加热量密度并改善口感
- 进行勺子倾斜测试确认达到4级
- 调整温度至合适进食温度，再次测试
营养强化要点（关键步骤，不可省略）：
- 每份糊状食物加入5—10毫升植物油 → 增加约40—90千卡
- 用骨汤/鸡汤代替清水打泥 → 增加蛋白质和矿物质
- 加入蛋黄（蒸熟后打入） → 增加蛋白质、脂肪、维生素D
- 加入芝麻酱/花生酱（无颗粒型） → 增加蛋白质和健康脂肪
5. 常见4级食物制作配方
5.1 南瓜鸡肉泥
食材（1份）：
- 南瓜150克（去皮去籽，切块）
- 鸡胸肉50克
- 鸡汤100毫升
- 麻油5毫升
步骤：
- 南瓜蒸20分钟；鸡胸肉加水煮20—25分钟至完全熟透
- 两者合并放入料理机，加入鸡汤
- 高速搅打3分钟
- 过细筛
- 加入麻油，搅匀
- 勺子测试确认4级
营养估算： 约200千卡，蛋白质约15克
5.2 豆腐蛋黄羹
食材（1份）：
步骤：
- 嫩豆腐切块蒸5分钟
- 与熟蛋黄、骨汤一同放入料理机
- 搅打2分钟
- 过筛
- 调味后进行勺子测试
营养估算： 约220千卡，蛋白质约16克
5.3 山药红豆泥
食材（1份）：
- 山药100克
- 去皮红豆泥50克（预先煮烂后过筛）
- 牛奶80毫升
步骤：
- 山药蒸20分钟至软
- 与红豆泥、牛奶一同打匀
- 过细筛
- 测试确认4级
营养估算： 约180千卡，蛋白质约8克
6. 营养管理：4级饮食的关键挑战
6.1 为什么4级患者面临营养风险
糊状食物天然含有大量水分，营养密度低于普通固体食物：
- 100克普通米饭 ≈ 116千卡
- 100克含水米糊（4级） ≈ 40—60千卡
患者进食量通常受限（口腔疲劳、食欲下降、进食时间有限），在营养密度更低的情况下，极易出现热量和蛋白质摄入不足。
6.2 每日营养目标（参考）
对于需要4级饮食的老年吞咽障碍患者（体重60公斤为例）：
- 热量：每日1600—1800千卡
- 蛋白质：每日72—90克（1.2—1.5克/公斤体重）
- 水分：每日1500—2000毫升（通过食物和增稠液体共同达成）
若每日3正餐均为糊状食物，每餐需提供约500—600千卡，需要通过营养强化才能达到此目标。
6.3 营养监测
- 每周固定时间测量体重（晨起餐前）
- 若体重持续下降>2公斤/月，须立即告知医师
- 考虑使用营养补充剂（整蛋白型肠内营养粉剂，可混入糊状食物）
- 大陆医保报销范围内可申请营养科会诊，部分三甲医院提供住院/门诊营养支持
7. 大陆居家护理实操注意事项
7.1 护工/保姆培训要点
许多家庭由护工或保姆负责制作糊状食物，但未接受过标准培训，常见问题包括：
- 未过筛（食物打碎但仍含小块）
- 用目测代替勺子测试（人眼难以判断流动性）
- 热食变凉后质地变化未重新测试
- 未进行营养强化（仅提供”白粥”或”白薯泥”）
建议： 家属至少在初期与护工一起制作并共同进行勺子测试，建立统一的质量标准。社区卫生服务中心的护理人员可上门提供示范培训。
7.2 食物安全与储存
- 当天制作，当天食用（糊状食物细菌繁殖速度快）
- 若需提前制作，应在2°C以下冷藏，保存不超过24小时，复热至70°C以上
- 分装冷冻：可将糊状食物分装于制冰格或小容器冷冻，每次取出所需量加热，最多冷冻1个月
- 冷冻食物复热后须重新进行勺子测试（冷冻可能改变质地）
7.3 进餐时间管理
- 4级食物不应在无人监督的情况下让患者自行进食
- 每次进餐时间控制在30—45分钟内
- 若患者疲劳（头部下垂、闭目、拒绝张口），应立即停止喂食
- 进餐后保持坐位至少30分钟
8. 从4级向更高等级过渡的时机
4级饮食是一个起点，而非终点。吞咽康复的目标是在安全的前提下逐步恢复更高质地等级的饮食。
考虑升至5级的信号：
- 连续4—6周无误吸或喂食困难的迹象
- 言语治疗师复评或仪器检查（FEES/VFSS）显示咽部功能改善
- 患者对4级食物表现出抵触（口感偏好驱动，但须在评估后升级）
- 进餐时间已可控制在30分钟内且营养摄入充足
绝对不可在以下情况自行升级质地：
- 未经言语治疗师重新评估
- 近期有发热或疑似肺炎病史
- 患者意识水平不稳定
常见问题
Q：市售的糊状食物（成品）是否符合4级标准？
A：不一定。大陆市售成品糊状食物质量参差不齐，购买前须查看产品是否标注IDDSI等级，并在使用前进行勺子测试验证。不符合4级标准的成品须进行调整（加增稠剂或重新打匀）。
Q：蒸蛋羹是否符合4级标准？
A：标准蒸蛋羹通常接近4—5级边界。口感偏软、可轻松破碎的蒸蛋羹一般符合4级；若质地过硬（蒸过头）或含有大颗粒（如玉米、虾仁），则不符合。建议每次制作后进行测试验证。
Q：患者只喜欢喝粥，能代替糊状食物吗？
A：稀粥通常属于3级（流质）而非4级（糊状），不具备4级的内聚性。若医院处方要求4级，需将粥打至均匀、过筛，或通过减少加水量使其达到4级稠度后再喂食。若患者确实只能接受稀粥，须告知言语治疗师重新评估。
小结
IDDSI 4级糊状饮食的成功执行依赖三个核心：正确制作（充分打碎、过筛、均匀）、及时测试（每次进食前勺子测试）、营养强化（防止热量和蛋白质不足）。
正确执行4级饮食，可在最大化患者进食安全的同时，维持基本的营养摄入，并为后续过渡至更高质地等级的饮食奠定基础。
本文由 SeniorDeli（康乐龄）香港社会企业提供专业支持。内容仅供参考，不能替代专业医疗建议。如有疑问，请咨询言语-语言治疗师或主管医师。