肌少症性吞咽障碍——诊断算法与康复营养指南
摘要： 肌少症性吞咽障碍是由全身骨骼肌萎缩（肌少症）伴随吞咽肌群减少、肌力下降所导致的吞咽功能障碍，并非脑卒中、肿瘤或神经系统疾病的直接后果。诊断采用日本学者森隆志等提出的五步诊断算法，舌压低于 20 kPa 为关键截断值。治疗需采用 Wakabayashi”三联方案”：吞咽康复训练 + 积极营养支持 + 口腔管理，缺一不可。在急性期住院吞咽康复患者中，本病患病率高达 32%；肌少症老年住院患者中可达 45%。
什么是肌少症性吞咽障碍？
“肌少症性吞咽障碍”（Sarcopenic Dysphagia）由日本学者若林秀隆（Hidetaka Wakabayashi）于 2014 年正式命名，指以下两种老年综合征叠加所引发的吞咽功能损害：
- 肌少症——随年龄增长或疾病进程中出现的全身骨骼肌质量、肌力及躯体功能的进行性减退，参见亚洲肌少症工作组（AWGS 2019）及欧洲肌少症工作组（EWGSOP2）诊断标准。
- 吞咽障碍——因吞咽相关肌群（舌体、舌骨上肌群、咽缩肌、食管上括约肌开放肌群）萎缩无力，导致安全或有效吞咽功能受损。
核心机制：参与”口→咽→食管”转运的吞咽肌均为骨骼肌。当老年患者长期卧床、营养不良或活动减少时，这些肌群与四肢骨骼肌同步萎缩，形成”吞咽无力”。一旦吞咽障碍形成，患者摄食减少→肌肉进一步萎缩→吞咽功能进一步恶化，构成负性螺旋。
与脑卒中等神经系统源性吞咽障碍不同，肌少症性吞咽障碍的病因在于肌肉，因此通过营养支持和功能锻炼可实现真正意义上的肌力恢复，预后相对可干预。
为什么这一诊断至关重要
长期以来，临床上将老年吞咽障碍笼统归因于”老化”或脑血管病，导致大量肌少症性吞咽障碍患者被误判为”不可逆”而错失最佳干预窗口。
现有证据显示：
- 肌少症性吞咽障碍患者的死亡风险约为非患者的 1.4 倍（Wakabayashi，2024）。
- 急性肺炎合并吞咽障碍患者中，符合肌少症性吞咽障碍诊断标准者高达 81%（Shimizu et al.，汇总于 Ann Rehabil Med 2023）。
- 未识别该诊断则意味着遗漏了一个可干预、可逆转的靶点——营养与运动干预可切实改善吞咽功能。
中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会 2019 年专家共识及中国老年医学学会 2023 年养老机构营养专家共识，均将肌少症作为老年吞咽障碍评估的重要维度，强调营养管理在吞咽康复中的核心地位 [citation needed：具体页码]。
Wakabayashi 诊断框架（2014 年）
Wakabayashi 提出以下四项诊断要素，构成参考定义：
- 吞咽障碍确诊。
- 全身骨骼肌肌少症确诊（AWGS 或 EWGSOP 标准）。
- 吞咽肌群质量减少的影像学证据（超声、CT 或 MRI 测定舌体或颏舌骨肌横截面积减少）。
- 排除其他吞咽障碍病因——脑卒中、头颈部肿瘤、帕金森病、肌萎缩侧索硬化（ALS）、肌病、放射性损伤或解剖结构异常。
第三条在临床层面执行困难——吞咽肌群的常规影像检查尚未在绝大多数医疗机构普及，且各肌群的质量截断值尚无统一标准。正因如此，日本肌少症性吞咽障碍工作组开发了简化的五步诊断算法，使床旁诊断成为可能。
Mori 五步诊断算法（2017 年）
该算法由森隆志（Takashi Mori）等人于 2017 年发表（JCSM Clinical Reports），将患者分为三类：可能性大（probable）、可能（possible）、排除。五个步骤如下：
第一步：确认吞咽障碍
通过临床评估、洼田饮水试验、反复唾液吞咽测试（RSST），或仪器检查（VFSS 吞咽造影 / FEES 软管喉镜）确认吞咽障碍存在。若无吞咽障碍，终止评估。
第二步：排除其他明确病因
若存在脑卒中、头颈部肿瘤、帕金森病、ALS 或解剖结构异常等明确病因，则将吞咽障碍归因于该病因，不诊断肌少症性吞咽障碍。
⚠️ 注意：两种诊断可并存。脑卒中后长期卧床、体重明显下降的患者，可同时存在卒中源性和肌少症性吞咽障碍，后者同样需要针对性干预。
第三步：确认全身骨骼肌肌少症
采用 AWGS 2019 标准：
- 握力下降：男性 <28 kg，女性 <18 kg
- 步速减慢：<1.0 m/s（或 5 次起坐试验 ≥12 秒）
- 肌肉质量减少：BIA 或 DXA 测定，男性四肢骨骼肌指数（ASMI）<7.0 kg/m²，女性 <5.7 kg/m²
若医疗机构缺乏 DXA 设备，可先用小腿围作为初筛：男性 <34 cm，女性 <33 cm，阳性则进入握力和步速评估。
第四步：评估舌压（吞咽肌力代理指标）
用舌压测定仪（IOPI 或 JMS TPM-01）测量最大舌压。截断值为 20 kPa。
人群数据背景（Front Nutr 2021 荟萃分析，Chen 等）：
- 伴吞咽障碍的老年人平均舌压：14.7 kPa
- 不伴吞咽障碍的老年人平均舌压：25.3 kPa
第五步：综合判断
| 结果 | 诊断分类 |
|—|—|
| 肌少症（+）+ 吞咽障碍（+）+ 舌压 <20 kPa | 可能性大（probable） |
| 肌少症（+）+ 吞咽障碍（+）+ 舌压不可测或 ≥20 kPa | 可能（possible） |
| 肌少症（−） | 排除肌少症性吞咽障碍 |
患病率——高风险人群在哪里
| 人群 |
患病率 |
来源 |
| 住院吞咽康复患者 |
32% |
Wakabayashi et al., J Nutr Health Aging 2019 |
| ≥65 岁肌少症养老院住民 |
45% |
Maeda & Akagi 2016 |
| 急性肺炎合并吞咽障碍患者 |
最高 81% |
Shimizu et al.，汇总于 Ann Rehabil Med 2023 |
| 脑卒中后康复合并肌少症患者 |
约 30% 重叠 |
日本肌少症性吞咽障碍数据库 2022 |
中国临床背景：AWGS 2019 中国大陆数据显示，60 岁以上社区老年人肌少症总患病率为 5%–13%，住院老年患者可达 20%–30% [citation needed]。结合现有证据推算，住院老年吞咽障碍患者中肌少症性吞咽障碍占相当比例，但国内专项流行病学数据有待积累。
三联治疗方案：康复 + 营养 + 口腔管理
Wakabayashi 强调，三联方案缺一不可。单独进行康复训练而不补充营养，会因能量不足加重肌少症；单独补充营养而不配合运动，体重增加但功能不恢复；忽略口腔管理则无法有效降低吸入性肺炎风险。
一、吞咽康复训练
以增强吞咽肌群肌力和协调为目标：
- 舌抗阻训练：使用舌压仪（IOPI）或徒手提供阻力，每日 10 分钟，连续 4 周可见舌压显著提升。
- Shaker 训练（抬头训练）：仰卧位重复抬头，强化舌骨上肌群，改善食管上括约肌开放。
- CTAR 训练（低头抗阻训练）：坐位用下颌对抗阻力，疗效与 Shaker 训练相当且更易操作，台湾国立台湾大学医院已有临床试验数据支持。
- 用力吞咽、声门闭合训练、Mendelsohn 动作等技术性吞咽策略。
- IDDSI 质地调整饮食：康复期间依据吞咽功能分级选用合适质地，随功能恢复逐步升级。
质地调整饮食仅是安全保障措施，不等于减少进食量。糊状（Level 4）或细碎湿软（Level 5）的食物应在保证安全的前提下保证总热量和蛋白质摄入。
二、积极营养支持（”进攻性”康复营养）
Wakabayashi”康复营养”核心理念：营养不良患者无法在负能量平衡状态下重建肌肉。目标值来源于 2023 年 Ann Rehabil Med 综述：
| 营养指标 |
目标值 |
| 总热量 |
25–35 kcal/kg 理想体重/日（非实际体重） |
| 蛋白质 |
≥1.0 g/kg/日，积极康复期可达 1.2–1.5 g/kg/日 |
| 体重增长目标 |
约每日额外 250 kcal 盈余，争取每月增重约 1 kg |
| 关键微营养素 |
维生素 D、维生素 B₁₂、钙、锌、亮氨酸 |
实操要点：
- 在正餐间隙添加口服营养补充剂（ONS），例如高蛋白均衡型配方。
- 在糊状或碎软饮食中添加蛋白粉或全蛋以提升蛋白质密度。
- 切勿因改用质地调整饮食而减少份量。糊状食物视觉体积小，但应与普通食物提供同等营养。
- 对极度消瘦（BMI <18.5）患者，尽早启动肠内营养支持，待口腔进食安全后逐步过渡。
三、口腔管理
口腔健康是三联方案的第三支柱，亦是预防吸入性肺炎的核心环节：
- 机械口腔清洁：每日至少刷牙 2 次，重点清除牙菌斑（参见米山武义 2002 RCT 及 2024/2026 年氯己定循证依据）。
- 抗菌含漱液：氯己定或其他口腔护理产品，按机构感控规程执行。
- 义齿管理：检查义齿是否合适，及时修复或调整，避免义齿不适降低进食效率。
- 干口症管理：对因药物或疾病导致唾液分泌减少的患者，给予唾液促分泌或替代疗法。
- 口腔科会诊：对龋齿或松动牙，在营养重建之前即应处理，避免口腔感染源持续存在。
预后——哪些因素决定结果
日本肌少症性吞咽障碍数据库（Nagai 等，2022）的队列研究表明，在规范三联方案干预下，患者在出院时可实现口腔进食功能恢复，摄食功能级别量表（FILS）评分改善。
预后较好的预测因素：
- 入院时握力较高
- 基线舌压较高
- 营养风险较低（GNRI、MNA-SF）
- 早期介入康复（以天计，而非以周计）
- 不合并认知障碍
预后较差的预测因素：
- 极低 BMI 或体重急剧下降
- 长期卧床
- 同时存在急性重症疾病
- 康复窗口期热量/蛋白质供给不足
鉴别诊断——本病不是什么
| 需鉴别疾病 |
鉴别要点 |
| 老年性吞咽（Presbyphagia） |
正常生理性年龄相关变化，无功能受损，不构成吞咽障碍 |
| 脑卒中源性吞咽障碍 |
急性发病，伴局灶性神经系统体征 |
| 帕金森病相关吞咽障碍 |
锥体外系特征，对左旋多巴试验有反应 |
| 头颈部肿瘤吞咽障碍 |
放射性纤维化或手术缺损，影像可见结构改变 |
| ALS / 运动神经元病 |
进行性延髓麻痹表现 |
两种或多种病因可并存。临床医生应识别肌少症成分，而非将其与原发病混淆，因为前者有额外的干预靶点。
常见误区与陷阱
- 不测舌压：没有舌压数据无法完成五步分类，也无法量化随访中的功能改善。床旁舌压仪成本远低于一次吞咽造影，应配备。
- 按实际体重而非理想体重计算热量：消瘦患者需热量盈余，按实际低体重计算将导致热量供给不足，康复无效。
- 改为糊状饮食后减少份量：质地调整是安全保障，不是节食处方。糊状食物应保证与正常份量同等的热量和蛋白质密度。
- 在营养不良状态下强行康复训练：未补足能量前大量消耗，只会加速肌肉流失。应先由营养师评估后再制定运动方案。
- 将口腔护理视为可有可无的附加项：口腔菌落是吸入性肺炎的直接来源。没有充分的口腔管理，三联方案就不完整。
- 将所有老年吞咽障碍归因于”老化”：肌少症性吞咽障碍是可识别、可干预的病因。识别它，才能治疗它。
什么情况下应筛查肌少症性吞咽障碍
凡出现以下情况的老年患者，均应考虑肌少症性吞咽障碍筛查：
- 6 个月内非自愿性体重下降 >5%
- 住院期间卧床 >7 天导致的功能减退
- 反复发作的吸入性肺炎
- 无明确神经系统病因的新发进食呛咳
- ≥65 岁养老院住民中 AWGS 阳性筛查者（小腿围男性 <34 cm、女性 <33 cm 或握力下降）
推荐筛查流程：小腿围或 SARC-F 问卷 → 握力或步速测定 → 舌压测定 → 洼田饮水试验。四项均异常者，转介康复-营养联合团队进行综合评估和干预。
参考文献与资料来源
- Wakabayashi H. Triad of rehabilitation, nutrition, and oral management for sarcopenic dysphagia in older people. Geriatrics & Gerontology International 2024; 24(Suppl 1): 397–402. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ggi.14651
- Nakamura A, Wakabayashi H. Sarcopenic Dysphagia and Simplified Rehabilitation Nutrition Care Process: An Update. Ann Rehabil Med 2023; 47(5): 337–348. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10620494/
- Mori T, Fujishima I, Wakabayashi H, et al. Development, reliability, and validity of a diagnostic algorithm for sarcopenic dysphagia. JCSM Clinical Reports 2017; 2(2): 1–10. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.17987/jcsm-cr.v2i2.17
- Nagai T, Wakabayashi H, et al. Functional prognosis in patients with sarcopenic dysphagia: an observational cohort study from the Japanese Sarcopenic Dysphagia Database. Geriatrics & Gerontology International 2022; 22(10): 839–845. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ggi.14466
- Chen KC, Jeng Y, Wu WT, et al. Sarcopenic Dysphagia: A Narrative Review from Diagnosis to Intervention. Front Nutr 2021; 8: 684840. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnut.2021.684840/full
- Chen LK, Woo J, Assantachai P, et al. AWGS 2019 Consensus Update on Sarcopenia Diagnosis and Treatment. J Am Med Dir Assoc 2020; 21(3): 300–307.
- Sakai K, Nakayama E, Tohara H, et al. Sarcopenic Dysphagia with Low Tongue Pressure Is Associated with Worsening of Swallowing, Nutritional Status, and Activities of Daily Living. J Nutr Health Aging 2022; 26(1): 38–43. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34409966/
- 中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会. 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）. 中华物理医学与康复杂志 2017; 39(12): 881–892. [citation needed：2019 年更新版页码]
- 中国老年医学学会. 养老机构老年人营养不良防控专家共识（2023 年）. [citation needed]
本文依据公开发表的研究文献和临床共识对肌少症性吞咽障碍进行介绍，所有医学主张均来源于同行评审文献。临床实践请参照现行官方指南，本页不构成医疗建议。
最后更新： 2026-04-18 · 许可协议： CC BY 4.0 · 由 Editorial Team（康乐龄） 维护——一家香港社会企业，专注于为吞咽障碍患者生产符合 IDDSI 标准的护理食品。本页仅供教育参考，临床合作伙伴及社会使命详见 关于我们。